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如何将医保资金更好的取之于民用之于民

信息来源: 作者:宛 丰 时间:2019-06-27 浏览量:

          针对如何更好地使用医保基金进行了专题调研,综合各方面的情况和反馈,认为医保基金存在的问题及原因如下:

一、存在的问题

一是医保基金筹资和报销问题。职工医保个人账户划账比例过高,个人账户资金结存数量大,造成资金闲置,为套取医保个人账户资金或用于非医保支出提供可能。居民医保筹资标准调整频?#20445;?#30001;15年的120元到19年的240元。职工医保未执行普通门诊报销政策,导致降低入院指征、空床和挂床住院等违规行为。医保各级定点医疗机构报销比例差距小,不利于推行分级诊疗,易造成小病大治。居民医保大病起付线较高,医保报销后符合报销的费用要12000元才能进入大病大额医保报销,加上不符合报销的费用,真正能够享受大病保险待遇的群众?#27426;唷?#31934;准扶贫参保人员报销比例过高,各县市区?#23545;?#36229;过1498”的标准,医保基金负担剧增,乡镇卫生院的报销比例直达100%,红?#30149;?#34162;春等多地基金穿?#20303;?#22806;出务工人员难以享受门诊统筹报销政策,特殊慢性病鉴定不便捷。每年集中(7-8月)申报一次,对外出务工人员不方便。

二是医保资金分布不均。医保资金目前还未形成市级完全统筹,基数小的县市资金穿底的情况更容易出现。后付制医院医保垫付资金对医院的资金管理产生较大的影响,医?#21644;?#24120;会在病人接受医疗服务后确认当期医疗收人,但相应的医保垫付资金需等医保审核部?#27966;?#26680;认可后方可拨付。?#34892;?#30149;种的资金拨付还需要扣除不合理费用和预留10%的保证金,且保证金的拨付?#35805;?#20250;在年度终了考核后才予以酌情拨付,给医院的回款速度增加?#22235;訊取?/span>

三是定点医疗机构存在的问题。内部监督机制缺乏,医疗机构对医保医师执行医保服务协议、医保政策执行监督缺乏内生动力、主动性不够。医院内部收入分配机制产生创收的利益驱动,医疗机构、内设科室为创收或获取个人利益最大化,产生过度检查、过度医?#39057;?#34892;为,乃至出现医保病人和医疗机构、医师的合谋行为。部分定点零售药店存在?#20102;?#31038;保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、协助参保人员虚开药品发票套现、销售明细与医保结算?#20302;逞现?#19981;符等骗取医保基金的行为。部分医疗机构存在以虚假宣传、体检等名目诱导病人住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据,串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的行为。

四是综合性管理人才缺乏。社保经办机构存在工作任务重与力量不足的矛盾。专业人员?#29616;?#19981;足,监管的对象“点多面广战线长”,难以保证工作质量。大多数医院缺少既懂医保审核政策又懂财务分析的综合性管理人才,也缺乏综合人才的专业培养机制,这给医院医保资金管理质量和效率的提升带来了阻力。

二、医保基金合理使用的建议:

一是完善医保筹资机制和完善医保报销政策。建立职工医保普通门诊统筹制度,降低职工医保个人账户划转比例,建立普通门诊统筹基金,将普通门诊费用纳入医保报销范围。完善居民医保筹资办法,财政补助资金全部用于建立住院医保统筹基金,保障住院医疗费用按比例报销。建立普通门诊统筹制度,参保缴费全面用于门诊统筹基金,实行按比例限额报销门诊费用。对职工医保特殊疾病?#24202;≈址?#31867;设立报销政策,实行按比例限额报销。有效实施分级诊疗,不同级别医院诊治不同类别的疾病,避免小病大治,大病拖治,导致医保资金的使用的重复、浪费。降低居民医保大病保险起付线,让大病保险基金更多地惠及群众。

二是加强医保基金监管。加大智能审核和监管?#20302;?#30340;建设。进一步提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性、准确性。要建立医保协查机制。全国医保?#20302;?#24314;立医保协查机制,对异地就医人员存在疑点的医疗费用的真实性、合法性,由就医地医保经办机构协助调查。

三是加强医疗机构的控费管理。医院在提供优质医疗服务的同?#20445;?#20027;动控制医疗费用,提高医保基金使用效率,切?#23548;?#36731;人民群众就医负担,努力实现医保、医院、患者三方共赢?#32622;妗?#25506;索结算制度改革,如总额预付、医共体医保资金管理、系数调节等多?#22336;?#24335;。

四是加?#21487;?#20445;队伍建设。加强医保经办机构队伍建设,增编扩?#20445;?#22686;强医学专业人员。各医疗机?#25346;?#35201;大力培养既懂医保审核政策又懂财务分析的综合性管理人才。

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